和硕县扶贫开发领导小组各成员单位：

《和硕县建档立卡贫困人口医疗救助保障工作实施方案》已经和硕县扶贫开发领导小组同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

 

 

 

和硕县扶贫开发领导小组

 2017年8月2日

 

和硕县建档立卡贫困人口医疗救助

保障工作实施方案

为全面推进精准扶贫，精准脱贫，提高农村建档立卡贫困人口医疗保障水平，全面打赢脱贫攻坚战，根据《自治州建档立卡贫困人口医疗救助保障工作实施方案》（巴扶贫领办字〔2017〕3号）文件精神，结合实际，特制定本方案:

一、总体目标

以与全国同步全面建成小康社会为目标，以深化改革创新工作思路为动力，以提高农牧区贫困人口医疗救助保障水平，促进精准扶贫为重点，统筹相关部门资源，通过基本医疗保险、大病保险、商业保险、医疗救助、政府兜底等“五重医疗保障”，使建档立卡贫困人口在县域内住院治疗实现免费医疗，遏制和减少农牧区人口“因病致贫、因病返贫”。

二、基本原则

坚持改革创新，鼓励探索实践；坚持整合资源，促进精准扶贫；坚持便民利民，实行即时结报；坚持政策引导，推进分级诊疗。

三、实施内容

以精准扶贫为重点，按照“性质不变、渠道不变、整合使用、政府兜底”原则，统筹人社、民政等部门相关救助资金和社会捐助资金，科学制定医疗救助保障标准，建立完善“一站式”精准扶贫机制，确保符合条件的建档立卡贫困人口在县域内城乡居民基本医疗保险定点医疗机构住院治疗费用，在基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助、慈善救助等报销后剩余部分全部由县财政兜底，建档立卡贫困人口不承担任何医疗费用。

（一）救助保障对象。符合条件的建档立卡贫困人口。

（二）救助保障资金筹集

1、基本医疗保险。基本医疗保险基金由个人缴纳与各级政府财政补助共同筹集完成，并落实建档立卡贫困人口l00%参保，个人缴费部分由县民政和财政部门100%承担。

2、大病保险。利用基本医疗保险基金为参保人员购买大病保险，筹集标准原则上不低于当年度人均筹资标准的5%，投保资金严格实行州级统筹。

3、商业健康保险（中国人寿“脱贫保”）。发挥商业健康保险补偿功能，为贫困人口提供特惠健康风险保障，由县财政出资，按照135元/人/年的标准为建档立卡贫困人口缴纳保险费，量身打造“脱贫保”险种，对建档立卡贫困人口因意外伤害或疾病住院发生的医疗费用，在基本医保、大病保险等报销后不为零的个人自付费用，由保险公司给予赔付。

4、民政医疗救助。民政医疗救助所需资金由民政部门的医疗救助专项资金支付。

5、专项资金。对建档立卡贫困人口需救助保障的对象，由县财政设立专项资金给于解决。

(三）医疗救助保障

经过基本医疗保险补偿报销、大病医疗保险累计分段赔付、商业保险赔付（中国人寿“脱贫保”）、民政医疗救助、政府兜底，确保县域内的建档立卡贫困人口实现免费医疗。

1．基本医疗保险补偿政策

门诊统筹补偿：按照城乡居民基本医疗保险政策执行不变，乡、村两级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例分别不低于80%、90%。慢性病门诊医药费补偿不设起付线，费用累计计算，在县级及以上定点医疗机构补偿比例不低于40%。

常规住院补偿：在县域内定点医疗机构住院不设起付线。

住院报销比例：乡级定点医疗机构不低于90%，县级定点医疗机构不低于80%，州级定点医疗机构为60%，自治区级定点医疗机构为50%。

2．特殊重大疾病住院补偿

补偿范围：对自治区规定的儿童先天性心脏病、肺癌等22类64个病种，属特殊重大疾病补偿范围。

补偿标准：特殊重大疾病补偿实行定点定额限价包干据实补偿，不再设起付线，不受最高支付限额、常规补偿比例、新农合目录限制。建档立卡贫困人口发生单次特殊重大疾病，当年住院费用补偿按城乡居民基本医疗保险基金承担70%、民政部门承担30%比例予以补偿，建档立卡贫困人口不承担任何医疗费用。

补偿方式：在自治区范围内执行特殊重大疾病诊疗的定点医疗机构实行住院费用即时结报。

3．大病保险

利用基本医疗保险基金为参保人员购买大病医疗保险。对参保人员患大病产生的医疗费用，由基本医疗保险按规定报销后，个人自付费用符合大病保险规定政策范围内的医疗费用纳入赔付范围。政策范围内自付费用超过大病保险起付标准的，赔付比例实行分段赔付，在定点医疗机构实行“一站式即时结报”。

4、中国人寿“脱贫保”

由县财政出资为贫困户购买中国人寿“脱贫保”（保险费135元/人，保险期限1年。其中，35元基本补充医疗保险：常见病赔付比例60%，保险金额1万元；80元大病补充医疗保险：大病实行分段比例报销，累计最高赔付限额10万元/人；20元意外保险：意外身故、疾病身故，保险金额2万元/人）。

一是身故责任险。承担因意外伤害身故或保单生效30日以后因疾病身故的赔偿责任，赔付最高限额2万元/人/年。

二是基本医疗补充保险。因住院或特定门诊治疗发生的医疗费用在基本医保报销后不为零的个人自付费用，在扣除基本医保自付费用后按照60%的比例予以赔付，赔付最高限额1万元/人/年。

三是大病补充医疗保险。因住院或特定门诊治疗发生的费用在城乡居民大病医疗补充保险报销后不为零的个人自付费用，按照参保贫困户个人承担的可补偿医疗单次费用在超出起付线部分低于1万元（含）、1万元至2万元（含）、2万元至3万元（含）、3万元至4万元（含）、4万元至5万元（含）、5万元至6万元（含）、6万元以上的部分，分别由保险公司按照40%、45%、50%、55%、60%、65%、70%比例给予赔付。大病补充医疗保险累计最高赔付限额为10万元/人/年（实施分级累进支付办法）。

5、民政医疗救助

符合条件的建档立卡贫困人口在县内定点医疗机构住院治疗，基本医疗保险、大病保险、“脱贫保”补偿后，剩余的费用按照70%予以救助。民政部门按往年就诊量，向定点医疗机构预拨付救助资金，实行每月一结算。

6、财政兜底

符合条件建档立卡贫困人口在县内定点医疗机构住院治疗，基本医疗保险、大病保险、中国人寿“脱贫保”、医疗救助资金报销后，所有剩余费用由县财政解决。财政部门按月或按季度按照财务规定，及时将医院垫付资金全额拨付给医疗机构。在县外转诊病人，继续按照城乡居民基本医疗保险补偿政策执行保持不变。

（四）医疗救助保障结算方式及流程

按照统筹保障范围、统筹保障政策、统一经办服务、统一信息管理要求，建立人社、卫生计生、财政、民政、扶贫、定点医疗机构等部门协调统一的高效运行机制。各部门要切实规范医疗救助的申报审核、审批确认、资金拨付等各项相关流程。在县域内定点医疗机构住院治疗，利用现有基本医疗保险、大病保险和医疗救助信息管理系统，严格落实“一站式“结算服务。对县外转诊病人按照城乡居民基本医疗保险政策，加强与定点医疗机构协调，落实政策范围内“一站式”结算服务。

四、任务分工

县扶贫办要发挥好牵头抓总作用，县民政局、县人社局、县卫计委及各医疗机构要密切配合，切实用好医疗惠民政策，为贫困群众谋福利，持续推进全县脱贫工作顺利进行，确保各项措施精准到位，落地生根。

（一）县人社、卫生计生、财政、民政、扶贫等部门要切实加强配合，认真履行各自职责，制定细化方案、认定标准、申报程序，坚持公开、公平、公正的原则，确保贫困对象资格认定、有效救治、费用报销，全面落实各项工作任务。

(二）扶贫、民政等部门要按相关要求办理证件发放等手续，严格审核医疗保障对象资格，及时提供有关资料，方便快捷落实各项保障待遇。

（三）扶贫、人社、民政、财政部门要加强资金监督管理，严控资金风险，定期分析资金使用情况，共同研究解决资金使用过程中出现的问题，确保资金安全运行。

（四）人社部门要全面落实基本医疗保险政策，并与民政部门、保险机构共同分别做好医疗救助和大病保险报销，财政部门要积极与相关部门沟通衔接，做好兜底保障工作。医疗机构要规范医疗服务行为、提高医疗服务质量。

五、组织实施

本方案自下发之日起，县内定点医疗机构实施建档立卡贫困人口住院免费医疗政策设立专门的就医窗口，人社、卫生计生、财政、民政、扶贫等部门及定点医疗机构要严格按照要求，认真履职，切实落实资金，进一步加强软硬件设施和提升服务能力，确保精准医疗扶贫工作顺利推进，群众得到实惠。

六、相关要求

（一）加强组织协调。县人社、卫生计生、财政、民政、扶贫等部门及定点医疗机构，要将建档立卡贫困人口医疗救助保障工作纳入本部门、本单位的重点工作，充分认识开展此项工作的重要性，提高各相关部门、定点医疗机构的责任意识，切实加强协作配合，全面落实方案要求，确保工作取得成效。

（二）加强督促指导。县扶贫领导小组办公室要定期组织纪检、财政、审计部门开展检查指导，加强资金使用情况监督监管。

（三）加强宣传引导。县人社、民政、卫生计生、财政要及时公示公开建档立卡贫困人口医疗救助实施范围、保障措施、补偿流程等，通过多种渠道全面解读政策，广泛宣传发动群众，切实提高群众知晓率，形成群众积极参与支持救助保障工作的良好氛围。